脑血管外科的中风三部曲(1. 预防2. 急救 3. 康复治疗)

之第一部上集：

预防中风的误解和低估, 及先天性的脑血管病变:

脑血管外科是脑神经外科其中的一个专门范畴，是负责中风的预防、急救和康复治疗。然而我们的中风三部曲就是围绕着这三个中风的里程碑。笔者这一期会以过往的临床经验和案例，和读者解说中风的第一部曲， 就是解说一般人对预防中风的误解和低估，然而严格的中风预防及筛查，才是有效的令中风不会发生. 

一般人对预防中风的误解和低估： 

1. 单靠运动、健康饮食、防治三高、抽血检验，是不能完全预防中风的：
   

一般人以为，单是透过运动、健康饮食、不烟不酒、防治三高（即血压高、血糖高、胆固醇高），又或是简单的心电图、抽血检验血糖和胆固醇，就能有效地预防中风，那么未免将以上的基本预防的成效高估，也将中风的成因太低估了！

我们要知道大多数病人中风的原因主要是因为大脑或颈血管有先天性、或后天性的病变，是血管结构上的问题。然而以上三高的基本健康预防只是减低和减慢将来会发生的后天血管病变，而是没有针对地去找出我们人体已经发生了的先天性、或是过往已经造成的后天性血管病变。

我们亦要知道有很多中风患者的血液胆固醇含量都是正常的，所以抽血检查是不能完全预防中风的。因为胆固醇就像我们晚餐的汤里的油脂一样：油脂是浮在汤面或黏附着汤碗壁的，是不能用放在汤里的针筒去抽取的。然而人体的胆固醇亦是黏附着血管壁的，而对其造成病变，令血管壁收窄、闭塞来引致缺血性中风。另外，胆固醇亦会侵袭血管壁，令其变得纤薄而产生动脉瘤来引致出血性中风。

再者，比喻说我们人体就如一部汽车，政府规定汽车每一年都要例行检查汽车的零件，看看是否安全行驶，不会在驾驶中失去安全操作而发生意外。然而，抽血检查就像放取汽车偈油来检查一样，不能反影汽车内部零件的耗损和安全性。那么要防止人体脑中风意外的发生， 就是不能单单透过抽血检验，而是要利用三维立体脑血管造影，作出详尽的人体零部件筛查。如果例行的身体检查包括了三维立体脑血管造影，脑神经外科医生就可以在患者没有症状之前，找出先天性或后天性的计时炸弹，在其未爆发前将其拆除，来避免中风。

 

2. 中风是不分年龄的：
   先天性的大脑动静脉畸形血管瘤(Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation)

一般人亦以为中风和年龄一定有关系，然而这是错误的，任何年龄即使是小孩也有机会中风。皆因中风是脑血管疾病所致，而我们每人无论任何年纪也有机会患上先天、或后天的脑血管疾病。小孩和少年的中风，可以是患有先天性的大脑动静脉畸形血管 (Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation) 所导致的出血性中风。

案例一：

四岁小朋友，出生以来一切健康正常，没有任何症状，有一天随着母亲逛街，突然感到头部剧痛，然后急速昏迷。送到医院证实是先天性大脑动静脉畸形血管瘤爆破而引致的严重出血性中风，他虽然从死亡鬼门关好不容易才被拯救出来，但即使经过多年的救治，也不能逆转中风对大脑神经的永久损害，如今小孩仍然患有严重残疾，不能与人沟通及需要长期卧床。

案例二、三、四：

三个分别是十五、十六岁和三十九岁的女孩和女士，一向健康正常及没有头痛症状，三个不约而同地分别在怀孕初期、中期及后期，突然严重大脑出血性中风，剧烈头痛后急速昏迷休克，在紧急脑外科开颅手术清除瘀血及减低颅内压后, 幸好两名十五、十六岁的少女和他们的小孩得到完全的康复，没有任何后遗症。可是39岁的女士，虽然其小孩能够正常地活下来，但女士却变成了植物人，在医院卧床了五年后才去世。

3. 中风第一步曲，预防中风的脑血管筛查：

案例五、六：

两位分别是16岁的少年和56岁的男士，在没有任何征象之下做了详尽的身体检查，三维立体脑血管造影显示两人的大脑都有先天性的脑血管动静脉畸形，在专科医生建议之下透过了一段时间的观察和保守治疗，其后利用了微创内血管治疗加上放射治疗，畸形血管得到了有效的根治，病人与生俱来的大脑炸弹得到了拆除，减低了他们将来出血性中风的可能性。

三维立体脑血管造影显示左边大脑都有先天性的脑血管动静脉畸

     

从以上的脑血管外科案例经验，我们知道先天性的脑血管疾病，例如大脑动静脉畸形血管瘤，是可以透过详尽的三维立体脑血管造影作出筛查，脑神经外科医生就可以在患者没有症状之前，找出先天性的计时炸弹，在未爆发前将其拆除，避免悲剧发生。

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半边脸肌抽搐痉挛症手术案例

38岁的张女士，文职人员，她发觉右边眼眉跳，眼帘不自主地抽搐，经过家庭医生诊断和药物治疗后，六个月以来抽搐的问题不但没有改善，而且有恶化的迹象，抽搐的部份有扩展至其他面部肌肉的征兆，影响其生活作息、社交、人际关系，以及困扰她的心情。张女士后来求诊于脑神经内科医生，医生建议她试用肉毒杆菌注射治疗法，但病人经过详细考虑后，不想每隔三至六个月注射一次，而是想寻找一个真正永久根治的方案。于是张女士求诊脑神经外科医生，希望以微创脑外科手术去根治问题。

磁力共​​振震医学造影下

在磁力共振震医学造影下，脑神经外科医生确诊了张女士右边的面部神经根受到一个微血管环压迫着，导致面神经不自主地发出错误的神经讯号，令到面部肌肉不自主的抽搐。经过详细分析治疗方案及讲解手术的风险和利弊后，张女士决定以微创脑神经外科手术去根治问题。

在显微镜手术下，脑神经外科医生发现病人的神经线和血管附近可能曾经发生炎症，导致血管和神经线黏连在一起。在四个多小时的显微镜手术下，医生小心翼翼地将压着颜面神经根的血管环分开，清除了导致神经短路而错发讯息的原因。医生然后再用人造海棉（Teflon) 将神经线和血管永久阻隔。在手术过程中，脑神经外科医生亦要小心地保护张女士其他的脑神经和血管，例如听觉神经，避免她有失聪的风险。

手术后，张女士的眼帘和面部神经抽搐现象即时消失，手术后两天便回家休息。多年以来，她不需要服用任何药物或注射治疗，眼帘面部抽搐痉挛的问题没有复发，病症得到了永久根治。

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非一般的眼眉跳: 半边脸肌抽搐痉挛症 (Hemifacial Spasm)

相信很多人都有眼眉跳的经验，但非一般的眼眉跳可能是半边面肌痉挛症（Hemifacial spasm/ HFS）的病征。

半边脸肌抽搐痉挛症是一种神经肌肉失调的疾病，病人一边眼帘或面部肌肉会有不规律、非自主的收缩和抽搐现象。由于通常只是半侧面部，左边或右边抽搐，故又称为「半面痉挛」，但两边面同时抽搐亦偶有出现。

人体的面部肌肉是由我们脑部，由头颅底部脑干起始的第七条脑神经，即面部神经（facial nerve)所控制。而面部神经于颅骨耳部下侧分为五束去控制不同位置的面部肌肉。

半边面肌痉挛症的病人多于中年后发病, 女性患病率比男性高。病因是由位于脑干的面部神经根出区域神经元受到外来压迫或刺激，导致神经线产生异常兴奋的错误神经讯号，尤如电线的短路现象一样，导致病人半边的眼眉或者面部肌肉不自主地抽搐。

刚病发开始时，病人的眼帘或脸部肌肉会无法控制地连续抽搐或痉挛，病人会感到不适。随着病情逐渐恶化，脸部一边可能有眼眉跳、眨眼、嘴角抖动、脸皮皱缩，造成怪异表情等现象，从而影响病人的生活作息、社交、人际关系，以及困扰病人的心情。

面部神经受到外来压迫的通常原因为：

1. 脑血管压迫面部神经是造成大多数面肌痉挛的主要成因: 脑干的脊椎动脉或微循环血管，因为胆固醇或退化而产生曲张现象。又或者是因为其他原因，例如:曾经发炎而导致血管黏附或压迫着面神经而对其造成压迫。
   
   
2. 肿瘤：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等, 都会压迫着面神经而导致短路现象。

诊断方法:

1. 面部肌电图（Facial muscle EMG）：用来测量和记录面部肌肉在松弛和收缩反应时的电波活动。
   
   
2. 磁力共振医疗造影（MRI）：用来找寻压迫着面部神经的原因。

治疗方案：

1. 药物疗法：
   药物对病发初期症状较轻的病人会有部分疗效，轻微的面肌痉挛，可以使用镇静剂或抗痉挛药物进行缓解。医生可以先以药物治疗一至两个星期，如果病人对药物治疗效果反应良好，又不想做手术时，又或者是如果病人的年纪太大，或有其他疾病而不适合手术治疗时，药物治疗便为第一选择。但病人需要知道的是，药物治疗只能治标不能治本 。而且，虽然三分之二的病人在服用药物初期得到有效舒缓，但久服之后，病人会对药物产生抗药性，药物因而渐渐变得无效。此外，药物会有意志模糊混乱，嗜睡，头晕，站立、行走不稳，或者严重敏感的副作用。所以，有些病人会因药物副作用太大而不能用药。
   
   
2. 肉毒杆菌素注射疗法：
   对面部肌肉局部注射肉毒杆菌素对于面部痉挛非常有效。肉毒杆菌素是由一种厌氧细菌所产生的神经毒素，它能阻断神经与肌肉的接合处的神经传导，使肌肉无法收缩，能有效减少不自主的肌肉收缩，约对九成的病患有疗效。虽然注射肉毒杆菌素是很安全的，但亦可能会出现一些小副作用，例如：注射部位会因皮下出血而出现淤青，病人亦有可能会出现眼脸下垂、斜视重影、流泪或眼睛干涩、以及嘴角歪斜等短暂的现象。这些现象通常会在一至两周内改善并消失。但肉毒杆菌素注射治疗亦是非永久性的，要每三至六个月注射一次，是另一治标而不是治本的非根治方案。
   
   
3. 微创脑神经外科手术：
   后颅窝颜面神经根微血管减压术（Retromastoid Craniotomy for Microvascular Decompression for the Root Exit Zone of Facial Nerve): 是目前最为常用治疗面肌痉挛症的最有效而彻底的根治方法。微血管减压手术是一种相当精细, 而且非常成熟的微创脑神经外科血管显微手术, 在临床应用于治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等脑神经疾病已有近60年历史。

全身麻醉下, 脑神经外科医生会在显微镜下, 在病人耳后的颅底骨进行手术, 手术并不是在大脑内部进行操作，而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术, 因此不需要破开任何脑神经。脑神经外科医生会将压迫着颜面神经根部的血管隔开，并以人造海棉（Teflon) 将血管与神经永久阻隔，去除神经线短路的因由。手术的治愈率达到80-90%上，复发率约10%，严重的并发症 (如听觉神经功能失聪) 的风险的发生率侧为2%。

   

半边脸肌抽搐痉挛症手术案例

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突然头晕头痛⋯是小中风先兆？

脑中风七成是缺血性的，三成是出血性的。头晕头痛很常见，你我都有试过，然而无故出现而感觉奇异，就算你才三十出头，也请别怠慢，因为有机会是小中风，或是短暂性脑缺血发作（TIA），又或是脑干中风，和出血性中风的先兆。

细小血块引起短暂脑血管堵塞所致，虽然没有长远影响，却是大中风的重大先兆及警号，能否救回一命就看有多快接受详细检查及治疗了。病人应在小中风症状出现起三天内寻求专科医生的诊断，因为大中风随时会在两星期内出现。

不同年龄人士的小中风，症状亦有所不同；老人家会记性及认知能力下降，常被家人误以为是脑退化症，却原来是由不同时间的多次血管堵塞的小中风所引致。不及早进行详细检查来对症下药，脑功能就会继渐永久减退。

晕眩亦是小中风症状之一，当止晕药也帮不上忙时，症状就不是耳水不平衡所引致的那么简单，却可能是脑干中风的表征。病人的血压或会异常：如太高或太低，亦或会有走路或站立不稳、手痹、面痹、面歪、耳呜、视觉重影、语言不清、㖔咽困难等症状。要是症状明显，更应须尽快找专科医生进行磁力共振的脑部及脑血管造影检查。要紧记：在缺血性中风的首48小时内，一般电脑扫描脑部检查的影像是可能会完全正常的，所以帮不了医生准确断症及用药，那就白白错过了打通堵塞了的脑血管来拯救脑干或大脑的黄金八小时了常见这些病人是清醒地步行入院的，电脑扫描脑部检查的影像亦是完全正常的，可是病人通常会在第二天开始口齿不清，面歪或肢体无力，第三天便昏迷及倚赖呼吸机。所以，我们必须要以磁力共振才可准确判断缺血性的脑中风。

至于头痛，一百个头痛的人有九十九个都并非紧要，多是小病、缺乏睡眠或神经紧张的压力性头痛，剩下的百份之一个却可能是脑血管渗血而引起的小中风的表徴。小中风的头痛很独特，病人通常形容似是行雷闪电的，突如其来，前所未见等等有位四十岁的先生有一阵子突然头痛，他不当一回事，家人亦只以止痛药纾缓；几天后他突然晕倒昏迷，辗转送院后两眼瞳孔已经放大了，电脑扫描脑部检查显示脑动脉瘤爆裂而导致蜘蛛网膜下腔大量出血性中风，经医生解释后，家人那时候才知道那天古怪的头痛是脑动脉瘤渗血，是大出血中风的警号。脑动脉瘤在香港是不罕见的，是由后天性的脑血管退化所引起，血管璧变得很薄及曲张而渗血以致爆裂，多发生于由三十岁至七十岁的病者中，女性较男性病者多。


潜在脑内的先天性动静脉畸形血管所致，十多歳致六十多岁是发病的高危年岁。病人平时不会有征状、或偶尔会有些头痛，然而因学业、工作忙碌或旅行时差而导致睡眠不足、剧烈运动、或受到突然刺激，令血压断暂上升，再令动静脉畸形血管爆裂而导致出血性中风。女性在怀孕或生产时，也可因先天性潜在于脑部的动静脉畸形血管瘤爆裂而导致严重的出血性中风。

另外，有两成少年人及中年人的中风是由颈部血管受伤所导致：运动创伤、按摩颈部、热身运动时拉伤、长时间仰卧的洗头盆症、拳击及「锁颈」等动作都有机会令颈部动脉撕裂而导致大中风。
市民虽非医护人员，仍可从蛛丝马迹中找出中风前兆，最紧要记住四个字母中风表征「 FAST」︰「Face」两边面是否对称；「Arm」平举双手，其中一边是否无力下垂；「Speech」说一句话是否完整清晰；「Time」记下发作时间，在八小时内求医。常说缺血性中风患者要争取黄金三小时急救，但现今医学又进步了，巳是黄金八小时了，可以不用溶血药而用微导管方式、用机械方法去打通堵塞的脑血管来拯救大脑，减少用溶血药而导致脑部出血的并发症。只要争分夺秒，中风患者是绝对有完全痊愈及回复完全正常生活的机会的。



资深的脑血管专科医生常道：我不爱医急性中风，因为中风经常发生于晚间或零晨时份，要在黄金小时内拯救大脑，对时间、人手、资源有相当的紧张性及迫切性，医疗费用及风险也相当巨大；而且中风后的遗留神经伤残亦会令到病人以致整个家族和亲人们身、心及财政沦陷。香港社会亦少了一个有经济贡献的劳动人仕，而多了一个伤残及要依靠政府医疗及生活福利的中风幸生存者。


有多年医治中风的经验的笔者，还是认为呼吁市民普查来预防中风的好。最理想当然是筛查有先天性或后天性的脑血管问题的市民，再予以治疗，防止中风发作。澳门镜湖医院于2012年便筛查了1599人，找出高危中风人士；外国亦有建议指要为十八岁以上人士进行中风普查，找出先天性动静脉血管畸形的个案。香港没有中风普查，但市民可在三十岁、四十五岁及六十至六十五岁时找专科医生进行筛查，或女性在怀孕前接受检查。筛查费用相当于一部iPhone的价钱，看似昂贵，但肯定比中风后的治疗费用廉宜得多。中风筛查有别于一般人每年的抽血检验及身体检查。即使没有统观念上的中风风险的高危因素，例如：三高（血压，血脂、血糖），肥胖，心脏病，烟酒或有中风家族历史等，中风普查亦能有效地找出先天性或后天性的脑血管病变，继而对症下药，防止中风。往往笔者的中风病人就是从外表上看似十分健康的青年或中年，爱运动，不肥伴，无烟无酒，年年抽血验身，但他却亦是家族中的第一个中风病症！

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