腦血管外科的中風三部曲(1. 預防2. 急救 3. 康復治療)

之第一部上集：

預防中風的誤解和低估, 及先天性的腦血管病變:

腦血管外科是腦神經外科其中的一個專門範疇，是負責中風的預防、急救和康復治療。然而我們的中風三部曲就是圍繞著這三個中風的里程碑。筆者這一期會以過往的臨床經驗和案例，和讀者解說中風的第一部曲， 就是解說一般人對預防中風的誤解和低估，然而嚴格的中風預防及篩查，才是有效的令中風不會發生. 

一般人對預防中風的誤解和低估： 

1. 單靠運動、健康飲食、防治三高、抽血檢驗，是不能完全預防中風的：
   

一般人以為，單是透過運動、健康飲食、不煙不酒、防治三高（即血壓高、血糖高、膽固醇高），又或是簡單的心電圖、抽血檢驗血糖和膽固醇，就能有效地預防中風，那麼未免將以上的基本預防的成效高估，也將中風的成因太低估了！

我們要知道大多數病人中風的原因主要是因為大腦或頸血管有先天性、或後天性的病變，是血管結構上的問題。然而以上三高的基本健康預防只是減低和減慢將來會發生的後天血管病變，而是沒有針對地去找出我們人體已經發生了的先天性、或是過往已經造成的後天性血管病變。

我們亦要知道有很多中風患者的血液膽固醇含量都是正常的，所以抽血檢查是不能完全預防中風的。因為膽固醇就像我們晚餐的湯裏的油脂一樣：油脂是浮在湯面或黏附着湯碗壁的，是不能用放在湯裏的針筒去抽取的。然而人體的膽固醇亦是黏附着血管壁的，而對其造成病變，令血管壁收窄、閉塞來引致缺血性中風。另外，膽固醇亦會侵襲血管壁，令其變得纖薄而產生動脈瘤來引致出血性中風。

再者，比喻說我們人體就如一部汽車，政府規定汽車每一年都要例行檢查汽車的零件，看看是否安全行駛，不會在駕駛中失去安全操作而發生意外。然而，抽血檢查就像放取汽車偈油來檢查一樣，不能反影汽車內部零件的耗損和安全性。那麼要防止人體腦中風意外的發生， 就是不能單單透過抽血檢驗，而是要利用三維立體腦血管造影，作出詳盡的人體零部件篩查。如果例行的身體檢查包括了三維立體腦血管造影，腦神經外科醫生就可以在患者沒有症狀之前，找出先天性或後天性的計時炸彈，在其未爆發前將其拆除，來避免中風。

 

2. 中風是不分年齡的：
   先天性的大腦動靜脈畸形血管瘤(Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation)

一般人亦以為中風和年齡一定有關係，然而這是錯誤的，任何年齡即使是小孩也有機會中風。皆因中風是腦血管疾病所致，而我們每人無論任何年紀也有機會患上先天、或後天的腦血管疾病。小孩和少年的中風，可以是患有先天性的大腦動靜脈畸形血管 (Congenital Cerebral Arteriovenous Malformation) 所導致的出血性中風。

案例一：

四歲小朋友，出生以來一切健康正常，沒有任何症狀，有一天隨著母親逛街，突然感到頭部劇痛，然後急速昏迷。送到醫院證實是先天性大腦動靜脈畸形血管瘤爆破而引致的嚴重出血性中風，他雖然從死亡鬼門關好不容易才被拯救出來，但即使經過多年的救治，也不能逆轉中風對大腦神經的永久損害，如今小孩仍然患有嚴重殘疾，不能與人溝通及需要長期臥床。

案例二、三、四：

三個分別是十五、十六歲和三十九歲的女孩和女士，一向健康正常及沒有頭痛症狀，三個不約而同地分別在懷孕初期、中期及後期，突然嚴重大腦出血性中風，劇烈頭痛後急速昏迷休克，在緊急腦外科開顱手術清除瘀血及減低顱內壓後, 幸好兩名十五、十六歲的少女和他們的小孩得到完全的康復，沒有任何後遺症。可是39歲的女士，雖然其小孩能夠正常地活下來，但女士卻變成了植物人，在醫院臥床了五年後才去世。

3. 中風第一步曲，預防中風的腦血管篩查：

案例五、六：

兩位分別是16歲的少年和56歲的男士，在沒有任何徵象之下做了詳盡的身體檢查，三維立體腦血管造影顯示兩人的大腦都有先天性的腦血管動靜脈畸形，在專科醫生建議之下透過了一段時間的觀察和保守治療，其後利用了微創內血管治療加上放射治療，畸形血管得到了有效的根治，病人與生俱來的大腦炸彈得到了拆除，減低了他們將來出血性中風的可能性。

三維立體腦血管造影顯示左邊大腦都有先天性的腦血管動靜脈畸

     

從以上的腦血管外科案例經驗，我們知道先天性的腦血管疾病，例如大腦動靜脈畸形血管瘤，是可以透過詳盡的三維立體腦血管造影作出篩查，腦神經外科醫生就可以在患者沒有症狀之前，找出先天性的計時炸彈，在未爆發前將其拆除，避免悲劇發生。

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非一般的眼眉跳: 半邊臉肌抽搐痙攣症 (Hemifacial Spasm)

相信很多人都有眼眉跳的經驗，但非一般的眼眉跳可能是半邊面肌痙攣症（Hemifacial spasm/ HFS）的病徵。

半邊臉肌抽搐痙攣症是一種神經肌肉失調的疾病，病人一邊眼簾或面部肌肉會有不規律、非自主的收縮和抽搐現象。由於通常只是半側面部，左邊或右邊抽搐，故又稱為「半面痙攣」，但兩邊面同時抽搐亦偶有出現。

人體的面部肌肉是由我們腦部，由頭顱底部腦幹起始的第七條腦神經，即面部神經（facial nerve)所控制。而面部神經於顱骨耳部下側分為五束去控制不同位置的面部肌肉。

半邊面肌痙攣症的病人多於中年後發病, 女性患病率比男性高。病因是由位於腦幹的面部神經根出區域神經元受到外來壓迫或刺激，導致神經線產生異常興奮的錯誤神經訊號，尤如電線的短路現象一樣，導致病人半邊的眼眉或者面部肌肉不自主地抽搐。

剛病發開始時，病人的眼簾或臉部肌肉會無法控制地連續抽搐或痙攣，病人會感到不適。隨着病情逐漸惡化，臉部一邊可能有眼眉跳、眨眼、嘴角抖動、臉皮皺縮，造成怪異表情等現象，從而影響病人的生活作息、社交、人際關係，以及困擾病人的心情。

面部神經受到外來壓迫的通常原因為：

1. 腦血管壓迫面部神經是造成大多數面肌痙攣的主要成因: 腦幹的脊椎動脈或微循環血管，因為膽固醇或退化而產生曲張現象。又或者是因為其他原因，例如:曾經發炎而導致血管黏附或壓迫着面神經而對其造成壓迫。
   
   
2. 腫瘤：聽神經纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等, 都會壓迫着面神經而導致短路現象。

診斷方法:

1. 面部肌電圖（Facial muscle EMG）：用來測量和記錄面部肌肉在鬆弛和收縮反應時的電波活動。
   
   
2. 磁力共振醫療造影（MRI）：用來找尋壓迫着面部神經的原因。

治療方案：

1. 藥物療法：
   藥物對病發初期症狀較輕的病人會有部分療效，輕微的面肌痙攣，可以使用鎮靜劑或抗痙攣藥物進行緩解。醫生可以先以藥物治療一至兩個星期，如果病人對藥物治療效果反應良好，又不想做手術時，又或者是如果病人的年紀太大，或有其他疾病而不適合手術治療時，藥物治療便為第一選擇。但病人需要知道的是，藥物治療只能治標不能治本 。而且，雖然三分之二的病人在服用藥物初期得到有效舒緩，但久服之後，病人會對藥物產生抗藥性，藥物因而漸漸變得無效。此外，藥物會有意志模糊混亂，嗜睡，頭暈，站立、行走不穩，或者嚴重敏感的副作用。所以，有些病人會因藥物副作用太大而不能用藥。
   
   
2. 肉毒桿菌素注射療法：
   對面部肌肉局部注射肉毒桿菌素對於面部痙攣非常有效。肉毒桿菌素是由一種厭氧細菌所產生的神經毒素，它能阻斷神經與肌肉的接合處的神經傳導，使肌肉無法收縮，能有效減少不自主的肌肉收縮，約對九成的病患有療效。雖然注射肉毒桿菌素是很安全的，但亦可能會出現一些小副作用，例如：注射部位會因皮下出血而出現淤青，病人亦有可能會出現眼臉下垂、斜視重影、流淚或眼睛乾澀、以及嘴角歪斜等短暫的現象。這些現象通常會在一至兩週內改善並消失。但肉毒桿菌素注射治療亦是非永久性的，要每三至六個月注射一次，是另一治標而不是治本的非根治方案。
   
   
3. 微創腦神經外科手術：
   後顱窩顏面神經根微血管減壓術（Retromastoid Craniotomy for Microvascular Decompression for the Root Exit Zone of Facial Nerve): 是目前最為常用治療面肌痙攣症的最有效而徹底的根治方法。微血管減壓手術是一種相當精細, 而且非常成熟的微創腦神經外科血管顯微手術, 在臨床應用於治療面肌痙攣、三叉神經痛、舌咽神經痛等腦神經疾病已有近60年歷史。

全身麻醉下, 腦神經外科醫生會在顯微鏡下, 在病人耳後的顱底骨進行手術, 手術並不是在大腦內部進行操作，而是利用人體組織的間隙、在腦組織與顱骨之間的蛛網膜下腔內進行手術, 因此不需要破開任何腦神經。腦神經外科醫生會將壓迫著顏面神經根部的血管隔開，並以人造海棉（Teflon) 將血管與神經永久阻隔，去除神經線短路的因由。手術的治愈率達到80-90%上，復發率約10%，嚴重的併發症 (如聽覺神經功能失聰) 的風險的發生率側為2%。

   

半邊臉肌抽搐痙攣症手術案例

• 面神經麻痺
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• 眼眉跳
• 面部肌電圖
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• 臉肌痙攣
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• 微創神經外科手術
• 微創神經外科面部神經微血管減壓手術

半邊臉肌抽搐痙攣症手術案例

38歲的張女士，文職人員，她發覺右邊眼眉跳，眼簾不自主地抽搐，經過家庭醫生診斷和藥物治療後，六個月以來抽搐的問題不但沒有改善，而且有惡化的跡象，抽搐的部份有擴展至其他面部肌肉的徵兆，影響其生活作息、社交、人際關係，以及困擾她的心情。張女士後來求診於腦神經內科醫生，醫生建議她試用肉毒桿菌注射治療法，但病人經過詳細考慮後，不想每隔三至六個月注射一次，而是想尋找一個真正永久根治的方案。於是張女士求診腦神經外科醫生，希望以微創腦外科手術去根治問題。

磁力共振震醫學造影下

在磁力共振震醫學造影下，腦神經外科醫生確診了張女士右邊的面部神經根受到一個微血管環壓迫著，導致面神經不自主地發出錯誤的神經訊號，令到面部肌肉不自主的抽搐。經過詳細分析治療方案及講解手術的風險和利弊後，張女士決定以微創腦神經外科手術去根治問題。

在顯微鏡手術下，腦神經外科醫生發現病人的神經線和血管附近可能曾經發生炎症，導致血管和神經線黏連在一起。在四個多小時的顯微鏡手術下，醫生小心翼翼地將壓着顏面神經根的血管環分開，清除了導致神經短路而錯發訊息的原因。醫生然後再用人造海棉（Teflon) 將神經線和血管永久阻隔。在手術過程中，腦神經外科醫生亦要小心地保護張女士其他的腦神經和血管，例如聽覺神經，避免她有失聰的風險。

手術後，張女士的眼簾和面部神經抽搐現象即時消失，手術後兩天便回家休息。多年以來，她不需要服用任何藥物或注射治療，眼簾面部抽搐痙攣的問題沒有復發，病症得到了永久根治。

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神經外科的微創脊柱外科手術

什麼是微創脊柱外科手術?

微創脊柱外科手術(Minimally Invasive Spine Surgery MISS)是一種具有以下優點的脊椎手術：

1. 微創脊柱外科手術的傷口微小, 大約長度1.4-1.8cm（傳統脊柱手術的傷口則長為10-15 cm）。
   
   
2. 微創脊柱外科手術的入侵性比傳統脊柱手術少, 對脊柱、脊椎的小骨關節及其周圍的組織（如肌肉，韌帶）的傷害及失血都會較少。
   
   
3. 在微創脊柱手術後，因為傷口、肌肉疼痛少得多，固此病人可以恢復得很快，通常可以在手術後1-2天便出院（傳統手術則需要7-10天）。
   
   
4. 由於在微創脊柱外科手術中，沿著脊椎的小關節、肌肉和韌帶都得到很好的保存，所以微創脊柱手術以後，病人長期脊柱的穩定性便會更好。

在微創脊柱外科手術（Minimally Invasive Spine Surgery MISS ）中，醫生會使用X光透視儀器來引導手術的進行，更會使用特殊的裝置：例如，以一個小型管狀牽開器，透過微小傷口內，以隧道形式進行脊椎外科手術。

腦和脊柱外科醫生（即腦神經外科醫生）的微創脊柱手術（Minimally Invasive Spine Surgery MISS）有什麼特別之處？

1. 將腦科手術中特殊技巧，應用於 Minimally Invasive Spine Surgery MISS 微創脊椎外科手術中。
   
   
2. 將腦科手術中的特殊設備和微型儀器，應用於MISS 微創脊椎外科手術中。
   
   
3. 將高質素的腦外科手術顯微鏡，應用在MISS 微創脊椎外科手術中。
   
   
4. 將在腦外科手術應用的連續術中神經監測系統（Continuous Intra-Operative Neural Monitoring IOM）都應用於MISS 微創脊椎手術中，有助神經外科醫生能夠在整個手術過程中，不斷及連續地監測大腦、脊髓和周邊神經的傳導功能，確保病人的脊髓和神經功能得到高度保護。

神經外科醫生(Neurosurgeons) 的MISS 微創脊椎手術常應用的脊柱疾病，如下：

1. 椎間盤突出：微小椎間盤切除和神經根減壓手術。
   
   
2. 頸前路人工椎間盤置換手術（Artificial Disc Replacement ADR）。
   
   
3. 頸前路椎間盤切除和融合手術 (Anterior Cervical Discectomy and Fusion ACDF。
   
   
4. 頸椎後路(從顱骨、枕骨到頸椎上、下段落) 的神經減壓及頸椎固定手術。
   
   
5. 頸、胸、腰椎的神經椎管狹窄症：以微小2cm的傷口和微型的椎板切除手術或神經根
   
   
6. 斜腰椎間融合手術 (Oblique Lumbar Interbody Fusion OLIF）
   
   
7. 脊椎骨折不穩定及神經受壓症：微創神經減壓及脊柱固定手術。
   
   
8. 骨質疏鬆性塌陷脊柱骨折崩潰導致疼痛和後凸畸形：椎體成形術或後凸成形手術。
   
   
9. 脊柱腫瘤：硬膜內或硬膜外的神經腫瘤。
   
   
10. 脊柱感染

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